目前，我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者数量最多的国家［1］。糖尿病现已成为继心血管疾病和肿瘤之后第3种威胁人类健康和生命的非传染性疾病，且由其带来的病死率和致病率的增加将给个人及家庭、社会带来沉重负担。2015年国家提出了高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，并要求到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度［2］。因此，本课题组调查了浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的认知和满意情况，旨在为完善浦东新区分级诊疗和医联体建设提供参考依据。
1 对象与方法
1.1 研究对象 2019年10月，选取浦东新区区属所有公立医疗机构（7家二、三级医院和47家社区卫生服务中心）在职内分泌科医生和社区卫生服务中心全科医生为调查对象。为提高调查对象的同质化水平和代表性，纳入标准定为：（1）在二、三级医院从事内分泌科工作5年及以上，门诊工作量≥500人次/月；（2）在社区卫生服务中心从事全科医生岗位工作5年及以上，门诊工作量≥500人次/月，签约人数≥1 000人。对于每家社区卫生服务中心符合条件的全科医生随机抽取1/3作为调查对象。共纳入621名（来自二、三级医院36名，社区卫生服务中心585名）调查对象。
1.2 调查内容与方法 参考相关文献［3］，自制调查问卷。调查问卷内容包括（1）基本信息：性别、年龄、工作年限、学历、职称、工作单位等。（2）对糖尿病患者双向转诊的了解情况（单选题）：“是否知道糖尿病双向转诊”“是否了解糖尿病双向转诊制度”“是否了解糖尿病双向转诊的标准”“是否知道本单位有指定的双向转诊单位”。（3）对糖尿病患者双向转诊的相关原因和判定标准认识情况（多选题）：“糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”“糖尿病患者上转至上级医院的标准”“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”“糖尿病患者不能向下转诊的原因”。（4）对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况（单选题）：“您认为糖尿病患者应由谁来决定转诊”“您认为糖尿病双向转诊有无必要性”“您认为糖尿病双向转诊的效果如何”“您是否愿意将糖尿病患者转诊”“您认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估是否有延续性”“您对糖尿病双向转诊的满意度”。调查问卷由调查对象通过问卷星自填完成。
1.3 质量控制 为保证调查数据的准确性和应答率，采取以下措施进行质量控制：（1）对各单位科研干部进行统一培训与指导，由其组织本单位调查对象进行集中问卷填写，保证问卷的应答率；（2）在问卷星系统制定问卷时，利用系统设置逻辑关系和数值范围，确保回收数据的准确性。
1.4 统计学方法 利用问卷星收集调查问卷，并导出至Excel数据库。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷情况及调查对象基本信息 回收有效问卷590份，有效回收率为95.01%。590名调查对象中男210名（35.59%），女380名（64.41%）；平均年龄（40.5±7.0）岁；平均工作年限（17.6±8.6）年；学历：本科及以下481名（81.53%），硕士及以上109名（18.47%）；职称：中级及以下438名（74.24%），副高级及以上152名（25.76%）；单位：二、三级医院33名（5.59%），社区卫生服务中心557名（94.41%）。
2.2 对糖尿病患者双向转诊的了解情况 调查对象对糖尿病双向转诊知晓率为82.88%（489/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊制度的内容者占50.84%（300/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊的标准者占54.92%（324/590）；83.22%（491/590）的调查对象知道本单位有指定的双向转诊单位。不同职称调查对象对“是否了解糖尿病双向转诊制度”的选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
2.3 对糖尿病患者双向转诊的相关原因和判定标准认识情况 “糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”问题中，84.92%（501/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品种类限制”，47.12%（278/590）选择“不能明确诊断”；“糖尿病患者上转至上级医院的标准”问题中，35.59%（210/590）的调查对象选择“当患者首次在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病（患者在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病后是否需要转上级医院进一步分型和确定是否有并发症等情况）”；“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”问题中，95.76%（565/590）的调查对象选择“糖尿病慢性并发症已确诊且得到稳定控制”，86.78%（512/590）选择“其他经上级医疗机构判定可以转回基层医疗卫生机构”；“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”问题中，96.10%（567/590）调查对象选择“基层医疗卫生机构陪护方便离家近”，33.05%（195/590）选择“基层医疗卫生机构有上级专家坐诊”；“糖尿病患者不能向下转诊的原因”问题中，87.63%（517/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品不全”，24.41%（144/590）选择“医疗机构之间利益分配问题”，详见表2。
表1 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的了解情况比较〔n（%）〕Table 1 Understanding of bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital职称项目医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152） χ2值 P值 二、三级医院（n=33）社区卫生服务中心（n=557） χ2值 P值是否知道糖尿病双向转诊 1.57 0.21 1.59 0.21知道 358（81.74） 131（86.18） 30（90.91） 459（82.41）不知道 80（18.26） 21（13.82） 3（9.09） 98（17.59）是否了解糖尿病双向转诊制度 8.39 0.04 1.91 0.59非常了解 35（7.99） 19（12.50） 5（15.15） 49（8.80）比较了解 174（39.73） 72（47.37） 12（36.36） 234（42.01）了解一点 176（40.18） 43（28.29） 13（39.39） 206（36.98）不了解 53（12.10） 18（11.84） 3（9.10） 68（12.21）是否了解糖尿病双向转诊的标准 7.76 0.05 1.88 0.60非常了解 45（10.27） 21（13.82） 6（18.18） 60（10.77）比较了解 181（41.32） 77（50.66） 13（39.39） 245（43.99）了解一点 158（36.07） 39（25.66） 11（33.33） 186（33.39）不了解 54（12.34） 15（9.86） 3（9.10） 66（11.85）是否知道本单位有指定的双向转诊单位 0.02 0.90 0.54 0.46知道 364（83.11） 127（83.55） 29（87.88） 462（82.94）不知道 74（16.89） 25（16.45） 4（12.12） 95（17.06）
2.4 对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况99.15%（585/590）的调查对象认为糖尿病患者应由医生来决定转诊；98.47%（581/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊有必要性；分别有15.25%（90/590）、56.10%（331/590）、16.27%（96/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊的效果非常好、比较好、不确定；94.75%（559/590）的调查对象愿意将糖尿病患者转诊；90.68%（535/590）的调查对象认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估有延续性；分别有10.68%（63/590）、45.08%（266/590）的调查对象对糖尿病双向转诊很满意、比较满意。不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。
3 讨论
近40年来，随着人口老龄化程度的加深及人们生活方式的变化，我国成年人糖尿病患病率显著上升［4］，而社区糖尿病患者双向转诊能在基本保证诊疗效果的前提下降低患者的经济压力［5］。
3.1 加强医务人员双向转诊有关制度宣传 本研究结果显示，调查对象对糖尿病双向转诊和对双向转诊单位的知晓率均在80%以上，这可能与浦东新区卫生与计划生育委员会根据上海市人民政府印发的《关于本市推进医疗联合体建设和发展的实施意见》在区内成立了外高桥、金桥、陆家嘴等九个医疗联合体有关［6］，说明医疗联合体的建设对于糖尿病等慢性病双向转诊的推进具有积极的作用，但仍需继续加强宣传、落实，进一步提高其知晓率。本研究中只有54.92%的调查对象非常了解或比较了解糖尿病双向转诊制度的内容及标准，说明对政策和具体制度内容的宣传还不够，或者二、三级医院和社区卫生机构之间还没有达成转诊标准的共识并加以运用。
表2 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊相关原因和判定标准认识情况〔n（%）〕Table 2 Recognition of reasons and criteria for bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital社区卫生服务中心（n=557）糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因基层医疗卫生机构检验检查等医疗条件限制 371（84.70） 113（74.34） 28（84.85） 456（81.87）基层医疗卫生机构药品种类限制 374（85.39） 127（83.55） 27（81.82） 474（85.10）不能明确诊断 198（45.21） 80（52.63） 26（78.79） 252（45.24）急危重症 342（78.08） 133（87.5） 29（87.88） 446（80.07）基层医疗卫生机构治疗手段不能满足 312（71.23） 112（73.68） 31（93.94） 393（70.56）患者及家属要求上转 230（52.51） 71（46.71） 19（57.58） 282（50.63）糖尿病患者上转至上级医院的标准初次发现血糖异常，临床分型不明确者 353（80.59） 120（78.95） 33（100.00） 440（78.99）糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 397（90.64） 146（96.05） 31（93.94） 512（91.92）当患者首次在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病 172（39.27） 38（25.00） 19（57.58） 191（34.29）糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准糖尿病急性并发症治疗后病情稳定 401（91.55） 150（98.68） 32（96.97） 519（93.18）糖尿病慢性并发症已确诊且得到稳定控制 415（94.75） 150（98.68） 32（96.97） 533（95.69）其他经上级医疗机构判定可以转回基层医疗卫生机构 370（84.47） 142（93.42） 32（96.97） 480（86.18）糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因基层医疗卫生机构有上级专家坐诊 135（30.82） 60（39.47） 20（60.61） 175（31.42）基层医疗卫生机构陪护方便离家近 419（95.66） 148（97.37） 32（96.97） 535（96.05）糖尿病患者不能向下转诊的原因基层医疗卫生机构设备条件有限 242（55.25） 65（42.76） 25（75.76） 282（50.63）基层医疗卫生机构药品不全 388（88.58） 129（84.87） 26（78.79） 491（88.15）医务人员缺乏转诊意识 105（23.97） 46（30.26） 14（42.42） 137（24.60）患者转诊意愿不强 200（45.66） 66（43.42） 22（66.67） 244（43.81）医疗机构之间利益分配问题 102（23.29） 42（27.63） 8（24.24） 136（24.42）项目职称 医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152）二、三级医院（n=33）
表3 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况比较〔n（%）〕Table 3 Attitude and satisfaction regarding bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital职称项目医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152）χ2值P值二、三级医院（n=33）社区卫生服务中心（n=557） χ2值 P值您认为糖尿病应由谁来决定转诊 0.79 0.68 0.30 0.86医生 434（99.08） 151（99.34） 33（100.00） 552（99.10）患者 2（0.46） 0 0 2（0.36）医疗保险机构 2（0.46） 1（0.66） 0 3（0.54）您认为糖尿病双向转诊有无必要性 3.17 0.08 0.54 0.46有429（97.95） 152（100.00） 33（100.00） 548（98.38）无9（2.05） 0 0 9（1.62）您认为糖尿病双向转诊的效果如何 9.21 0.06 7.86 0.10非常好 59（13.47） 31（20.39） 7（21.21） 83（14.90）比较好 241（55.02） 90（59.21） 16（48.48） 315（56.55）不太好 57（13.01） 14（9.21） 8（24.24） 63（11.31）很差 2（0.46） 0 0 2（0.36）不确定 79（18.04） 17（11.19） 2（6.07） 94（16.88）您是否愿意将糖尿病患者转诊 0.72 0.40 0.04 0.85是417（95.21） 142（93.42） 31（93.94） 528（94.79）否21（4.79） 10（6.58） 2（6.06） 29（5.21）您认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估是否有延续性 1.54 0.22 1.42 0.24是401（91.55） 134（88.16） 28（84.85） 507（91.02）否37（8.45） 18（11.84） 5（15.15） 50（8.98）您对糖尿病双向转诊的满意度 6.36 0.17 6.52 0.16很满意 40（9.13） 23（15.13） 6（18.18） 57（10.23）比较满意 200（45.66） 66（43.42） 9（27.27） 257（46.14）一般 179（40.87） 53（34.87） 16（48.48） 216（38.78）不太满意 13（2.97） 6（3.95） 2（6.07） 17（3.05）不满意 6（1.37） 4（2.63） 0 10（1.80）
3.2 制定区域糖尿病分级诊疗共识 本研究结果显示，不同职称、医院的医务人员对“糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”“糖尿病患者上转至上级医院的标准”“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”及“糖尿病不能向下转诊的原因”的理解和选择不同，其原因是多方面的：（1）中级及以下职称社区卫生服务中心全科医生临床工作时间不够长，掌握该学科新知识、新技术不够及时全面，因此仍需不断加强医务人员理论水平和临床学习能力；（2）社区卫生服务中心对于初次发现的血糖异常、临床分型不明确者需要转诊的认识不足，故在该方面有必要引起足够的重视；（3）二、三级医院普遍认可上级医院专家进社区坐诊，表明该方法具有积极的作用，通过“全科-专科”共同管理能够合理兼顾各级医疗机构的利益，同时提高了社区卫生服务中心的医疗能力和水平，有助于为患者提供优质、高效、便捷、连续的医疗服务［7］；（4）本研究中调查对象普遍认为基层医疗卫生机构药品种类限制是糖尿病双向转诊中向上级医院转诊常见的原因，尤其是比较新的治疗药物，而随着区内“1+1+1”签约工作［8］的不断推进，社区卫生服务中心药品目录的进一步扩大、延伸，相信一定程度上可改善此问题。不同职称、医院的医务人员在以上问题中没有形成统一的认识，也间接地造成了在实际工作中不同医院和不同医生在糖尿病的双向转诊方面没有统一的标准，进而导致其对糖尿病患者的处理结果也有所不同，故需要进一步探讨糖尿病双向转诊新模式，以进一步达成更多共识。要解决全科医生对分级诊疗的共识问题，初期可以由联合体内的二、三级综合医院和社区卫生机构共同商定，也可由卫生行政部门或医学会、医师协会组织参考《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》［9］中双向转诊的标准（其中上转标准11条、下转标准4条），并结合区内自身的实际情况撰写具有区域特色的基于分级诊疗的社区糖尿病管理规范。
3.3 医务人员转诊意愿高，但满意度低，要针对转诊中的责任分担、利益分配机制等加以改进 本研究结果显示，99.15%的调查对象认为糖尿病患者应由医生来决定转诊，98.47%调查对象认为糖尿病双向转诊有必要性，这一结果与原国家卫计委发布的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》基本一致［10］。同时本研究结果表明糖尿病双向转诊的效果不理想、满意度不高，这说明目前双向转诊工作尚有待完善，包括重复挂号和排队候诊等，这可能与不同医疗机构的利益平衡、制度保障不足和信息共享平台不通畅等有关［11-12］。
综上所述，上海市浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的了解情况一般，对糖尿病双向转诊的标准认识未完全达成共识，对糖尿病双向转诊的满意度不高，需要进一步探讨糖尿病双向转诊新模式，并达成糖尿病双向转诊的共识；同时解决问题的根源在于卫生行政部门或行业协会出台转诊相关细则，全科医生与专科医生分工责任分明，并建立上下级医疗机构之间的协作，完善医疗信息网络，推动上下级医疗机构联动［13-14］。目前浦东新区已经形成九大医疗联合体，如何更好地发挥医疗联合体的作用，加强联合体内部更加有效的合作，使患者能够“转得上去，又能转得下来”仍需要进一步探讨，以真正地实现糖尿病基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动。
本研究不足之处：
（1）本研究调查对象为从事相关工作的医务人员，没有将糖尿病患者方面的因素考虑在内；（2）由于观察时间短等原因，没有将血糖和糖化血红蛋白等数据的控制情况作为调查内容之一，将在今后的相关研究中进一步完善。
作者贡献：黄大志进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写并修订论文；丁以标进行数据收集与整理、统计学处理、论文修订；杜兆辉进行研究的实施与可行性分析、论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。
本文无利益冲突。
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目前，我国约有1.14亿糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的27%，已成为世界上糖尿病患者数量最多的国家［1］。糖尿病现已成为继心血管疾病和肿瘤之后第3种威胁人类健康和生命的非传染性疾病，且由其带来的病死率和致病率的增加将给个人及家庭、社会带来沉重负担。2015年国家提出了高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗试点工作，并要求到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度［2］。因此，本课题组调查了浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的认知和满意情况，旨在为完善浦东新区分级诊疗和医联体建设提供参考依据。1 对象与方法1.1 研究对象 2019年10月，选取浦东新区区属所有公立医疗机构（7家二、三级医院和47家社区卫生服务中心）在职内分泌科医生和社区卫生服务中心全科医生为调查对象。为提高调查对象的同质化水平和代表性，纳入标准定为：（1）在二、三级医院从事内分泌科工作5年及以上，门诊工作量≥500人次/月；（2）在社区卫生服务中心从事全科医生岗位工作5年及以上，门诊工作量≥500人次/月，签约人数≥1 000人。对于每家社区卫生服务中心符合条件的全科医生随机抽取1/3作为调查对象。共纳入621名（来自二、三级医院36名，社区卫生服务中心585名）调查对象。1.2 调查内容与方法 参考相关文献［3］，自制调查问卷。调查问卷内容包括（1）基本信息：性别、年龄、工作年限、学历、职称、工作单位等。（2）对糖尿病患者双向转诊的了解情况（单选题）：“是否知道糖尿病双向转诊”“是否了解糖尿病双向转诊制度”“是否了解糖尿病双向转诊的标准”“是否知道本单位有指定的双向转诊单位”。（3）对糖尿病患者双向转诊的相关原因和判定标准认识情况（多选题）：“糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”“糖尿病患者上转至上级医院的标准”“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”“糖尿病患者不能向下转诊的原因”。（4）对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况（单选题）：“您认为糖尿病患者应由谁来决定转诊”“您认为糖尿病双向转诊有无必要性”“您认为糖尿病双向转诊的效果如何”“您是否愿意将糖尿病患者转诊”“您认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估是否有延续性”“您对糖尿病双向转诊的满意度”。调查问卷由调查对象通过问卷星自填完成。1.3 质量控制 为保证调查数据的准确性和应答率，采取以下措施进行质量控制：（1）对各单位科研干部进行统一培训与指导，由其组织本单位调查对象进行集中问卷填写，保证问卷的应答率；（2）在问卷星系统制定问卷时，利用系统设置逻辑关系和数值范围，确保回收数据的准确性。1.4 统计学方法 利用问卷星收集调查问卷，并导出至Excel数据库。采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以（±s）表示；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 问卷情况及调查对象基本信息 回收有效问卷590份，有效回收率为95.01%。590名调查对象中男210名（35.59%），女380名（64.41%）；平均年龄（40.5±7.0）岁；平均工作年限（17.6±8.6）年；学历：本科及以下481名（81.53%），硕士及以上109名（18.47%）；职称：中级及以下438名（74.24%），副高级及以上152名（25.76%）；单位：二、三级医院33名（5.59%），社区卫生服务中心557名（94.41%）。2.2 对糖尿病患者双向转诊的了解情况 调查对象对糖尿病双向转诊知晓率为82.88%（489/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊制度的内容者占50.84%（300/590）；非常了解和比较了解糖尿病双向转诊的标准者占54.92%（324/590）；83.22%（491/590）的调查对象知道本单位有指定的双向转诊单位。不同职称调查对象对“是否了解糖尿病双向转诊制度”的选择情况比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。2.3 对糖尿病患者双向转诊的相关原因和判定标准认识情况 “糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”问题中，84.92%（501/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品种类限制”，47.12%（278/590）选择“不能明确诊断”；“糖尿病患者上转至上级医院的标准”问题中，35.59%（210/590）的调查对象选择“当患者首次在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病（患者在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病后是否需要转上级医院进一步分型和确定是否有并发症等情况）”；“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”问题中，95.76%（565/590）的调查对象选择“糖尿病慢性并发症已确诊且得到稳定控制”，86.78%（512/590）选择“其他经上级医疗机构判定可以转回基层医疗卫生机构”；“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”问题中，96.10%（567/590）调查对象选择“基层医疗卫生机构陪护方便离家近”，33.05%（195/590）选择“基层医疗卫生机构有上级专家坐诊”；“糖尿病患者不能向下转诊的原因”问题中，87.63%（517/590）的调查对象选择“基层医疗卫生机构药品不全”，24.41%（144/590）选择“医疗机构之间利益分配问题”，详见表2。表1 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的了解情况比较〔n（%）〕Table 1 Understanding of bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital职称项目医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152） χ2值 P值 二、三级医院（n=33）社区卫生服务中心（n=557） χ2值 P值是否知道糖尿病双向转诊 1.57 0.21 1.59 0.21知道 358（81.74） 131（86.18） 30（90.91） 459（82.41）不知道 80（18.26） 21（13.82） 3（9.09） 98（17.59）是否了解糖尿病双向转诊制度 8.39 0.04 1.91 0.59非常了解 35（7.99） 19（12.50） 5（15.15） 49（8.80）比较了解 174（39.73） 72（47.37） 12（36.36） 234（42.01）了解一点 176（40.18） 43（28.29） 13（39.39） 206（36.98）不了解 53（12.10） 18（11.84） 3（9.10） 68（12.21）是否了解糖尿病双向转诊的标准 7.76 0.05 1.88 0.60非常了解 45（10.27） 21（13.82） 6（18.18） 60（10.77）比较了解 181（41.32） 77（50.66） 13（39.39） 245（43.99）了解一点 158（36.07） 39（25.66） 11（33.33） 186（33.39）不了解 54（12.34） 15（9.86） 3（9.10） 66（11.85）是否知道本单位有指定的双向转诊单位 0.02 0.90 0.54 0.46知道 364（83.11） 127（83.55） 29（87.88） 462（82.94）不知道 74（16.89） 25（16.45） 4（12.12） 95（17.06）2.4 对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况99.15%（585/590）的调查对象认为糖尿病患者应由医生来决定转诊；98.47%（581/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊有必要性；分别有15.25%（90/590）、56.10%（331/590）、16.27%（96/590）的调查对象认为糖尿病双向转诊的效果非常好、比较好、不确定；94.75%（559/590）的调查对象愿意将糖尿病患者转诊；90.68%（535/590）的调查对象认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估有延续性；分别有10.68%（63/590）、45.08%（266/590）的调查对象对糖尿病双向转诊很满意、比较满意。不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表3）。3 讨论近40年来，随着人口老龄化程度的加深及人们生活方式的变化，我国成年人糖尿病患病率显著上升［4］，而社区糖尿病患者双向转诊能在基本保证诊疗效果的前提下降低患者的经济压力［5］。3.1 加强医务人员双向转诊有关制度宣传 本研究结果显示，调查对象对糖尿病双向转诊和对双向转诊单位的知晓率均在80%以上，这可能与浦东新区卫生与计划生育委员会根据上海市人民政府印发的《关于本市推进医疗联合体建设和发展的实施意见》在区内成立了外高桥、金桥、陆家嘴等九个医疗联合体有关［6］，说明医疗联合体的建设对于糖尿病等慢性病双向转诊的推进具有积极的作用，但仍需继续加强宣传、落实，进一步提高其知晓率。本研究中只有54.92%的调查对象非常了解或比较了解糖尿病双向转诊制度的内容及标准，说明对政策和具体制度内容的宣传还不够，或者二、三级医院和社区卫生机构之间还没有达成转诊标准的共识并加以运用。表2 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊相关原因和判定标准认识情况〔n（%）〕Table 2 Recognition of reasons and criteria for bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital社区卫生服务中心（n=557）糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因基层医疗卫生机构检验检查等医疗条件限制 371（84.70） 113（74.34） 28（84.85） 456（81.87）基层医疗卫生机构药品种类限制 374（85.39） 127（83.55） 27（81.82） 474（85.10）不能明确诊断 198（45.21） 80（52.63） 26（78.79） 252（45.24）急危重症 342（78.08） 133（87.5） 29（87.88） 446（80.07）基层医疗卫生机构治疗手段不能满足 312（71.23） 112（73.68） 31（93.94） 393（70.56）患者及家属要求上转 230（52.51） 71（46.71） 19（57.58） 282（50.63）糖尿病患者上转至上级医院的标准初次发现血糖异常，临床分型不明确者 353（80.59） 120（78.95） 33（100.00） 440（78.99）糖尿病视网膜病变导致的严重视力下降 397（90.64） 146（96.05） 31（93.94） 512（91.92）当患者首次在基层医疗卫生机构诊断为糖尿病 172（39.27） 38（25.00） 19（57.58） 191（34.29）糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准糖尿病急性并发症治疗后病情稳定 401（91.55） 150（98.68） 32（96.97） 519（93.18）糖尿病慢性并发症已确诊且得到稳定控制 415（94.75） 150（98.68） 32（96.97） 533（95.69）其他经上级医疗机构判定可以转回基层医疗卫生机构 370（84.47） 142（93.42） 32（96.97） 480（86.18）糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因基层医疗卫生机构有上级专家坐诊 135（30.82） 60（39.47） 20（60.61） 175（31.42）基层医疗卫生机构陪护方便离家近 419（95.66） 148（97.37） 32（96.97） 535（96.05）糖尿病患者不能向下转诊的原因基层医疗卫生机构设备条件有限 242（55.25） 65（42.76） 25（75.76） 282（50.63）基层医疗卫生机构药品不全 388（88.58） 129（84.87） 26（78.79） 491（88.15）医务人员缺乏转诊意识 105（23.97） 46（30.26） 14（42.42） 137（24.60）患者转诊意愿不强 200（45.66） 66（43.42） 22（66.67） 244（43.81）医疗机构之间利益分配问题 102（23.29） 42（27.63） 8（24.24） 136（24.42）项目职称 医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152）二、三级医院（n=33）表3 不同职称、医院调查对象对糖尿病患者双向转诊的态度及满意度情况比较〔n（%）〕Table 3 Attitude and satisfaction regarding bi-directio
nal referrals for diabetes in respo
ndents by levels of professio
nal title and hospital职称项目医院中级及以下（n=438）副高级及以上（n=152）χ2值P值二、三级医院（n=33）社区卫生服务中心（n=557） χ2值 P值您认为糖尿病应由谁来决定转诊 0.79 0.68 0.30 0.86医生 434（99.08） 151（99.34） 33（100.00） 552（99.10）患者 2（0.46） 0 0 2（0.36）医疗保险机构 2（0.46） 1（0.66） 0 3（0.54）您认为糖尿病双向转诊有无必要性 3.17 0.08 0.54 0.46有429（97.95） 152（100.00） 33（100.00） 548（98.38）无9（2.05） 0 0 9（1.62）您认为糖尿病双向转诊的效果如何 9.21 0.06 7.86 0.10非常好 59（13.47） 31（20.39） 7（21.21） 83（14.90）比较好 241（55.02） 90（59.21） 16（48.48） 315（56.55）不太好 57（13.01） 14（9.21） 8（24.24） 63（11.31）很差 2（0.46） 0 0 2（0.36）不确定 79（18.04） 17（11.19） 2（6.07） 94（16.88）您是否愿意将糖尿病患者转诊 0.72 0.40 0.04 0.85是417（95.21） 142（93.42） 31（93.94） 528（94.79）否21（4.79） 10（6.58） 2（6.06） 29（5.21）您认为糖尿病患者下转后治疗方案、病情评估是否有延续性 1.54 0.22 1.42 0.24是401（91.55） 134（88.16） 28（84.85） 507（91.02）否37（8.45） 18（11.84） 5（15.15） 50（8.98）您对糖尿病双向转诊的满意度 6.36 0.17 6.52 0.16很满意 40（9.13） 23（15.13） 6（18.18） 57（10.23）比较满意 200（45.66） 66（43.42） 9（27.27） 257（46.14）一般 179（40.87） 53（34.87） 16（48.48） 216（38.78）不太满意 13（2.97） 6（3.95） 2（6.07） 17（3.05）不满意 6（1.37） 4（2.63） 0 10（1.80）3.2 制定区域糖尿病分级诊疗共识 本研究结果显示，不同职称、医院的医务人员对“糖尿病双向转诊中向上级医院转诊最常见的原因”“糖尿病患者上转至上级医院的标准”“糖尿病患者转回基层医疗卫生机构的标准”“糖尿病患者愿意转回基层医疗卫生机构治疗的原因”及“糖尿病不能向下转诊的原因”的理解和选择不同，其原因是多方面的：（1）中级及以下职称社区卫生服务中心全科医生临床工作时间不够长，掌握该学科新知识、新技术不够及时全面，因此仍需不断加强医务人员理论水平和临床学习能力；（2）社区卫生服务中心对于初次发现的血糖异常、临床分型不明确者需要转诊的认识不足，故在该方面有必要引起足够的重视；（3）二、三级医院普遍认可上级医院专家进社区坐诊，表明该方法具有积极的作用，通过“全科-专科”共同管理能够合理兼顾各级医疗机构的利益，同时提高了社区卫生服务中心的医疗能力和水平，有助于为患者提供优质、高效、便捷、连续的医疗服务［7］；（4）本研究中调查对象普遍认为基层医疗卫生机构药品种类限制是糖尿病双向转诊中向上级医院转诊常见的原因，尤其是比较新的治疗药物，而随着区内“1+1+1”签约工作［8］的不断推进，社区卫生服务中心药品目录的进一步扩大、延伸，相信一定程度上可改善此问题。不同职称、医院的医务人员在以上问题中没有形成统一的认识，也间接地造成了在实际工作中不同医院和不同医生在糖尿病的双向转诊方面没有统一的标准，进而导致其对糖尿病患者的处理结果也有所不同，故需要进一步探讨糖尿病双向转诊新模式，以进一步达成更多共识。要解决全科医生对分级诊疗的共识问题，初期可以由联合体内的二、三级综合医院和社区卫生机构共同商定，也可由卫生行政部门或医学会、医师协会组织参考《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》［9］中双向转诊的标准（其中上转标准11条、下转标准4条），并结合区内自身的实际情况撰写具有区域特色的基于分级诊疗的社区糖尿病管理规范。3.3 医务人员转诊意愿高，但满意度低，要针对转诊中的责任分担、利益分配机制等加以改进 本研究结果显示，99.15%的调查对象认为糖尿病患者应由医生来决定转诊，98.47%调查对象认为糖尿病双向转诊有必要性，这一结果与原国家卫计委发布的《糖尿病分级诊疗服务技术方案》基本一致［10］。同时本研究结果表明糖尿病双向转诊的效果不理想、满意度不高，这说明目前双向转诊工作尚有待完善，包括重复挂号和排队候诊等，这可能与不同医疗机构的利益平衡、制度保障不足和信息共享平台不通畅等有关［11-12］。综上所述，上海市浦东新区区属公立医疗机构医务人员对糖尿病双向转诊的了解情况一般，对糖尿病双向转诊的标准认识未完全达成共识，对糖尿病双向转诊的满意度不高，需要进一步探讨糖尿病双向转诊新模式，并达成糖尿病双向转诊的共识；同时解决问题的根源在于卫生行政部门或行业协会出台转诊相关细则，全科医生与专科医生分工责任分明，并建立上下级医疗机构之间的协作，完善医疗信息网络，推动上下级医疗机构联动［13-14］。目前浦东新区已经形成九大医疗联合体，如何更好地发挥医疗联合体的作用，加强联合体内部更加有效的合作，使患者能够“转得上去，又能转得下来”仍需要进一步探讨，以真正地实现糖尿病基层首诊、急慢分治、双向转诊、上下联动。本研究不足之处：（1）本研究调查对象为从事相关工作的医务人员，没有将糖尿病患者方面的因素考虑在内；（2）由于观察时间短等原因，没有将血糖和糖化血红蛋白等数据的控制情况作为调查内容之一，将在今后的相关研究中进一步完善。作者贡献：黄大志进行文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、结果的分析与解释，撰写并修订论文；丁以标进行数据收集与整理、统计学处理、论文修订；杜兆辉进行研究的实施与可行性分析、论文修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责并监督管理。本文无利益冲突。参考文献［1］Internatio
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文章来源：上海保险 网址: http://shbx.400nongye.com/lunwen/itemid-6428.shtml
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