自2009年以来，中国新一轮医药卫生体制改革逐步向“保基本、强基层、建机制”转变［1］，通过建立以家庭医生签约、社区首诊、分诊有序的责任机制，为签约居民提供优先就诊、预约转诊、长处方、延处方等服务，充分发挥家庭医生健康管理和费用管理的双重“守门人”作用，构建分级诊疗制度建设基本路径。而在“建机制”方面，如何纵深推进社区卫生服务改革与发展，进一步明确社区卫生服务中心服务模式及其效果评价等相关研究缺乏报道。本研究旨在分析闵行区2017—2018年社区卫生综合改革试点实践效果及存在问题，为进一步建立可推广的社区服务评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础和政策建议。 1 资料与方法 1.1 资料来源及观察指标 本研究时间为2017年1月—2018年12月。（1）通过上海市社区卫生综合改革云管理平台（市社区综改平台），收集2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况，随机抽取32次APP数据计算均值。主要包括6大指标：签约覆盖得分（20分）、就诊流向得分（15分）、频次费用得分（20分）、健康管理得分（15分）、运行机制得分（25分）、电子健康档案（EHR）评级得分（5分）。评分标准参照市社区综改平台评分依据。 （2）通过闵行区公立医疗机构管理中心下发的2017—2018年闵行区医疗机构管理核心数据分析报告及闵行区社管平台运行情况周报表收集2017—2018年闵行区社区卫生综合改革签约服务情况（包括“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率、本社区居民人均就诊次数、签约居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合内就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例）、上级医院和社区医疗服务量情况〔包括上级医院门急诊人次、住院人次，社区门急诊人次、住院人次，社区慢性病处方情况（社区慢性病处方量、慢性病长处方量及其占比），社区延处方情况（社区延处方量及其金额）〕。 （3）通过闵行区卫生健康委员会医政核心数据报表及医联体核心数据报表收集2017—2018年闵行区医联体内双向转诊量（包括上转人次、下转人次）及上级医院对社区技术帮扶情况〔包括区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数，上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数，社区至上级医院进修、学习人次，上级医院对社区影像远程会诊（PACS）次数，上级医院对社区心电图远程会诊（MUSE）次数〕。 1.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果 2.1 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年总得分前3位分别为金山区、闵行区、松江区，后3位分别为杨浦区、黄浦区、长宁区。闵行区主要失分项为签约覆盖、就诊流向、频次费用3大指标（见表1）。 2.2 2017—2018年上海市闵行区社区卫生综合改革签约服务情况 闵行区2018年“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率高于2017年，签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合内就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例低于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05）；闵行区2018年本社区居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用与2017年比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。 2.3 2017—2018年上海市闵行区上级医院和社区医疗服务量情况 与2017年相比，2018年闵行区上级医院门急诊人次增加0.99%，住院人次增加6.55%；社区门诊人次下降1.32%，住院人次增加0.25%；社区慢性病长处方量增加7.58%，慢性病长处方量占比增长5.25个百分点，社区延处方量增加33.95%，延处方金额增加86.42%（见表3）。 2.4 2017—2018年上海市闵行区医联体内双向转诊量及上级医院对社区技术帮扶情况 与2017年相比，闵行区2018年上转人次增加709.70%，下转人次下降35.34%，区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数增加13.92%，上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数增加4.87%，社区至上级单位进修、学习人次增加16.35%，PACS次数增加1.32%，MUSE次数增加10.91%（见表4）。 3 讨论 3.1 社区卫生综合改革整体效果提升，签约居民就诊频次、费用明显下降 大力推进家庭医生签约服务，着力推进分级诊疗制度建设，是深化医药卫生体制改革的重要任务［2］。本研究结果显示，2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分中，闵行区总得分排名靠前，优势得分项为健康管理、运行机制及EHR评级，提示闵行区在慢性病管理、全面预算管理及信息化建设方面优势明显。上海市闵行区2018年“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率高于2017年，签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例低于2017年，社区门诊人次下降1.32%，社区住院人次增加0.25%，社区慢性病长处方量增加7.58%，慢性病长处方量占比增加8.91%，社区延处方量增加33.95%，延处方金额增加86.42%。充分体现通过扩大签约覆盖面及市社区综改平台管控签约服务质量，2018年社区卫生综合改革较2017年成效凸显，为有序就医、合理控费及缓解上级医院医疗服务压力起积极作用。 表1 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况（±s，分）Table 1 Annual average scores of comprehensive community healthcare reform in 16 districts，Shanghai in 2018注：EHR=电子健康档案；表中标准差0.00为修约所致区（县）名称 总得分 签约覆盖得分 就诊流向得分 频次费用得分 健康管理得分 运行机制得分 EHR评级得分金山区 76.88±3.67 14.79±0.60 12.50±0.34 14.28±1.21 13.09±1.45 21.30±3.17 0.85±0.13闵行区 76.78±2.50 13.13±0.81 10.05±0.81 10.84±1.74 14.99±0.04 24.19±0.39 3.58±0.26松江区 76.06±2.16 13.81±0.53 10.69±0.74 14.05±1.36 13.91±0.83 22.58±0.80 0.85±0.73嘉定区 74.85±2.14 14.07±0.63 10.90±0.65 14.28±1.18 12.09±2.45 22.59±0.73 0.92±0.00宝山区 74.38±2.81 14.26±0.69 10.52±0.87 11.04±1.55 14.06±0.83 22.19±0.97 2.28±1.22崇明区 73.74±1.68 14.49±0.51 9.91±0.51 13.87±1.41 14.86±0.18 20.20±0.37 0.35±0.08浦东区 72.29±9.23 11.67±2.43 11.09±2.23 13.18±2.94 14.14±1.68 22.60±2.73 0.29±1.57奉贤区 71.29±3.38 13.20±0.74 12.32±0.56 14.28±1.20 13.21±1.60 18.00±2.41 0.29±0.00徐汇区 71.08±2.21 13.66±0.86 7.80±0.56 8.29±1.71 15.00±0.00 22.7±0.58 3.73±0.15静安区 68.24±1.36 14.32±0.28 5.92±0.48 6.90±0.62 14.88±0.33 24.24±0.04 1.98±1.05虹口区 67.54±1.87 13.93±0.77 7.92±0.53 6.35±1.33 15.00±0.00 22.95±0.53 1.38±0.00普陀区 65.58±5.33 12.57±0.49 8.57±0.95 8.13±1.79 14.79±0.33 21.92±1.15 0.90±0.29青浦区 62.71±4.92 12.06±0.77 8.46±0.81 13.24±0.75 10.73±3.01 17.95±4.29 0.30±0.00杨浦区 58.71±3.65 12.69±0.57 4.58±0.73 9.36±1.83 14.29±0.61 21.18±0.97 0.12±0.00黄浦区 53.68±2.45 10.28±1.07 8.73±0.86 7.35±1.71 14.79±0.18 12.11±0.66 0.40±0.00长宁区 37.61±17.60 7.92±2.09 7.6±2.87 7.46±2.00 13.41±1.79 13.37±1.89 0.80±0.00 3.2 医联体服务能级较前提升，上级医院对社区技术帮扶增多 依托“复旦-闵行”“中医大-闵行”医教研协同型健康服务体系（AHS），闵行区持续推进该体系框架下的医联体建设，现已建成8个医联体、4个专科联盟和4个社会办医医联体，包括综合型医联体、中医中西医型医联体、专科型医联体、专科联盟、社会办型医联体。与2017年相比，区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数增加13.92%，其中，上海市闵行区中心医院通过“中山-闵行”医联体引入周良辅、葛均波、顾玉东院士工作站，上海市第五人民医院通过“华山-五院”医联体帮扶建立闵行医联体临检中心、综合卒中中心、中国胸痛中心等临床诊疗中心。随着市级专家进驻闵行区越来越多，区域医疗中心的医疗服务水平越来越高，与2017年相比，上级医院对社区进行技术指导次数增加4.87%，社区至上级单位进修、学习人次增加16.35%，PACS次数增加1.32%，MUSE次数增加10.91%。同时，家庭医生依托信息化技术，获得医联体内资源支持和专业支撑，为病情变化的患者提供转诊服务。与2017年相比，2018年上海市闵行区上级医院门急诊人次增加0.99%，住院人次增加6.55%。同时，社区与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，这是促进优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力、推动建立合理有序分级诊疗模式的重要途径［3］。 3.3 签约居民就诊流向需加强，非签约居民管控亦兼顾 2018年闵行区社区卫生综合改革全年总得分主要失分项为签约覆盖、就诊流向、频次费用3大指标。就诊流向包括签约居民组合内就诊率，闵行区2018年签约居民组合内就诊率比2017年低，故家庭医生需不断提升服务水平、服务理念、业务技术，鼓励家庭医生与签约居民建立对应关系，提高签约居民对家庭医生黏性，引导签约居民有序就医，为居民提供可及、便捷、高质量的医疗服务。费用频次包括本社区居民人均就诊次数、签约居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用、签约居民人均门诊费用，上海市闵行区2018年本社区居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用与2017年无差异，闵行区2018年签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用低于2017年，提示家庭医生对非签约居民管控不足，故“1+1+1”签约要坚持签约与服务并进，形成长期稳定的契约服务关系［4］，使辖区内居民医疗卫生服务从整体上达到科学管控。 表2 2017—2018年上海市闵行区社区卫生综合改革签约服务情况Table 2 The delivery of contracted community-based healthcare services in Shanghai's Minhang District during the comprehensive community healthcare reform in 2017—2018注：a为Z值签约居民组合外就诊开具延处方比例〔M（QR），%〕2017 10.56（4.15） 70.42±10.62 10.65±1.58 25.05±2.91 2 601.75±487.47 5 391.34±736.68 59.93（11.40） 76.64±5.69 26.00（5.00）2018 31.06（0.89） 96.10±8.39 10.23±1.50 15.95±2.24 2 590.48±365.81 3 405.15±527.25 49.40（8.48） 70.84±8.51 23.25（3.01）t（Z）值 3.180a 9.341 -1.853 -16.798 -0.157 -13.107 -3.180a -3.059 -2.691a P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.089 ＜0.001 0.878 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.007年份（年）“1+1+1”签约率〔M（QR），%〕60岁以上居民签约率（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，%）本社区居民人均就诊次数（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，次）签约居民人均就诊次数（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，次）本社区居民人均门诊费用（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，元）签约居民人均门诊费用（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，元）签约居民社区就诊率〔M（QR），%〕签约居民组合内就诊率（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，%） 表3 2017—2018年上海市闵行区上级医院和社区卫生服务中心医疗服务量情况Table 3 Medical workload in both higher level hospitals and community health centers in Shanghai's Minhang District，2017—2018注：a表示慢性病长处方量占比增长的百分点数上级医院 社区 社区慢性病处方 社区延处方门急诊人次（人次）年份（年） 住院人次（人次）门诊人次（人次）慢性病处方量（张）住院人次（人次）慢性病长处方量（张）慢性病长处方量占比（%）延处方量（张）延处方金额（万元）2017 5 366 946 94 865 7 949 941 3 155 1 938 490 1 141 899 58.91 163 206 3 628.73 2018 5 419 979 101 078 7 845 292 3 163 1 914 547 1 228 439 64.16 218 607 6 764.56增长率（%） 0.99 6.55 -1.32 0.25 -1.24 7.58 5.25a 33.95 86.42 表4 2017—2018年上海市闵行区医联体内双向转诊量及上级医院对社区技术帮扶情况Table 4 Bi-directional referrals，and technical assistance from higher level hospitals to community hospitals within medical consortiums in Shanghai's Minhang District in 2017—2018注：A=区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数，B=上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数，C=社区至上级单位进修、学习人次，PACS=上级医院对社区影像远程会诊，MUSE=上级医院对社区心电图远程会诊MUSE次数（人次）2017 10 866 7 261 158 226 1 456 356 117 152 100 2018 87 982 4 695 180 237 1 694 360 822 168 690增长率（%） 709.70 -35.34 13.92 4.87 16.35 1.32 10.91年份（年）上级医院对社区技术帮扶上转人次（人次）双向转诊量下转人次（人次）A（名）B（次）C（人次）PACS次数（人次） 3.4 双向转诊上转明显增多，但下转不畅有待加强目前我国分级诊疗普遍存在“上转容易下转难，以单向转诊为主”的问题［5］。与2017年相比，上海市闵行区2018年上转人次增加709.70%，下转人次下降35.34%，原因可能为：（1）基层医疗卫生机构床位紧张，无足够资源和床位承接下转患者。鉴于此，闵行区将完善双向转诊机制，优化区域医疗中心功能配置，以医联体为载体，将区域医疗中心对应相应社区，构成分级诊疗网络体系；整合区域老年护理、康复医疗资源，与区域医疗中心形成双向转诊模式，为承接下转患者提供有效补充。（2）下转信息采集不完善。闵行区不断充分利用大数据、“捷医”平台及云计算等新技术，提高信息系统的科学化、智能化水平，但目前上转主要以预约挂号功能为主，患者在上级医院就诊信息并未回传共享，导致下转路径不通畅。为更好地实现区域医联体内医疗机构信息互联互通［6］，闵行区建设区域医联体双向转诊平台且已完成了运行测试，实现上级医院与基层医院共享、调阅、回传就诊信息及上级医院医师处方意见等的双向转诊闭环路径。 本研究不足之处为仅围绕市社区卫生综改平台指标、医联体内双向转诊及上级医院对社区帮扶情况等来进行社区卫生服务评价，未从签约居民慢性病管理控制率、医联体内上级医院住院率及费用等应用目标角度进行评价，因此，如何建立更全面、有效的社区卫生服务评价体系有待进一步研究。 综上所述，上海市闵行区通过扩大签约覆盖面、提高签约服务质量及加强医联体建设等举措，2018年在市社区综改平台中总得分排名靠前，签约率明显提高，签约居民就诊次数及门诊费用得到有效控制，长处方及延处方量明显增加，社区门诊人次减少，医联体内引进专家量、双向转诊量和上级医院对社区技术帮扶明显增多，总体上社区卫生综合改革试点实践效果突出，为建立可推广的评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础。针对就诊流向不足及下转不畅等问题，闵行区将不断完善工作机制，进一步扩大签约覆盖面，优化区域医疗中心医联体建设，加强基层医院转诊承载力及优化信息化平台，继续当好医改的排头兵、先行者。 作者贡献:许成燕进行文章构思与设计、结果分析与解释、论文撰写与修订；马应忠进行研究实施与可行性分析、文章质量控制及审校；宦红梅进行数据搜集与整理；程佳、杭文权对研究结果进行解析，提出建议与指导。 本文无利益冲突。 ［1］国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见［EB/OL］.（2015-09-01）［2019-09-05］.http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm. ［2］刘利群.推进家庭医生签约服务 加强分级诊疗制度建设［J］.中 国 全 科 医 学，2018，21（1）：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.01.001.LIU L Q.Promoting contracted services of family doctors to strengthen the construction of hierarchical medical system［J］.Chinese General Practice，2018，21（1）：1-4.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.01.001. ［3］陶丽丽，师伟，杨桦，等.北京市朝阳区分级诊疗实施效果研究［J］.中国全科医学，2017，20（31）：3876-3879.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.009.TAO L L，SHI W，YANG H，et al.Implementation status of hierarchical medical system in Chaoyang District，Beijing［J］.Chinese General Practice，2017，20（31）：3876-3879.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.009. ［4］郭燕红.推进分级诊疗，构建连续健康服务［J］.中国全科医学，2017，20（1）：1-5.GUO Y H.Promoting hierarchical medical system to achieve continuing health services delivery in China［J］.Chinese General Practice，2017，20（1）：1-5. ［5］曾微，李跃平，叶晶晶，等.我国医疗联合体模式的对比与研究［J］.中国全科医学，2016，19（25）：3003-3007.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.001.ZENG W，LI Y P，YE J J，et al.Comparison and study on the models of medical alliance in China［J］.Chinese General Practice，2016，19（25）：3003-3007.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.001. ［6］臧国尧，方力争，陈丽英，等.基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗模式研究［J］.中国全科医学，2018，21（16）：1923-1926.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.16.004.ZANG G Y，FANG L Z，CHEN L Y，et al.Regional informatization platform-based hierarchical diagnosis and treatment delivery model for general practitioner team［J］.Chinese General Practice，2018，21（16）：1923-1926.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.16.004. 自2009年以来，中国新一轮医药卫生体制改革逐步向“保基本、强基层、建机制”转变［1］，通过建立以家庭医生签约、社区首诊、分诊有序的责任机制，为签约居民提供优先就诊、预约转诊、长处方、延处方等服务，充分发挥家庭医生健康管理和费用管理的双重“守门人”作用，构建分级诊疗制度建设基本路径。而在“建机制”方面，如何纵深推进社区卫生服务改革与发展，进一步明确社区卫生服务中心服务模式及其效果评价等相关研究缺乏报道。本研究旨在分析闵行区2017—2018年社区卫生综合改革试点实践效果及存在问题，为进一步建立可推广的社区服务评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础和政策建议。1 资料与方法1.1 资料来源及观察指标 本研究时间为2017年1月—2018年12月。（1）通过上海市社区卫生综合改革云管理平台（市社区综改平台），收集2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况，随机抽取32次APP数据计算均值。主要包括6大指标：签约覆盖得分（20分）、就诊流向得分（15分）、频次费用得分（20分）、健康管理得分（15分）、运行机制得分（25分）、电子健康档案（EHR）评级得分（5分）。评分标准参照市社区综改平台评分依据。（2）通过闵行区公立医疗机构管理中心下发的2017—2018年闵行区医疗机构管理核心数据分析报告及闵行区社管平台运行情况周报表收集2017—2018年闵行区社区卫生综合改革签约服务情况（包括“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率、本社区居民人均就诊次数、签约居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合内就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例）、上级医院和社区医疗服务量情况〔包括上级医院门急诊人次、住院人次，社区门急诊人次、住院人次，社区慢性病处方情况（社区慢性病处方量、慢性病长处方量及其占比），社区延处方情况（社区延处方量及其金额）〕。（3）通过闵行区卫生健康委员会医政核心数据报表及医联体核心数据报表收集2017—2018年闵行区医联体内双向转诊量（包括上转人次、下转人次）及上级医院对社区技术帮扶情况〔包括区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数，上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数，社区至上级医院进修、学习人次，上级医院对社区影像远程会诊（PACS）次数，上级医院对社区心电图远程会诊（MUSE）次数〕。1.2 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组内比较采用配对t检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。2 结果2.1 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年总得分前3位分别为金山区、闵行区、松江区，后3位分别为杨浦区、黄浦区、长宁区。闵行区主要失分项为签约覆盖、就诊流向、频次费用3大指标（见表1）。2.2 2017—2018年上海市闵行区社区卫生综合改革签约服务情况 闵行区2018年“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率高于2017年，签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合内就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例低于2017年，差异有统计学意义（P＜0.05）；闵行区2018年本社区居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用与2017年比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。2.3 2017—2018年上海市闵行区上级医院和社区医疗服务量情况 与2017年相比，2018年闵行区上级医院门急诊人次增加0.99%，住院人次增加6.55%；社区门诊人次下降1.32%，住院人次增加0.25%；社区慢性病长处方量增加7.58%，慢性病长处方量占比增长5.25个百分点，社区延处方量增加33.95%，延处方金额增加86.42%（见表3）。2.4 2017—2018年上海市闵行区医联体内双向转诊量及上级医院对社区技术帮扶情况 与2017年相比，闵行区2018年上转人次增加709.70%，下转人次下降35.34%，区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数增加13.92%，上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数增加4.87%，社区至上级单位进修、学习人次增加16.35%，PACS次数增加1.32%，MUSE次数增加10.91%（见表4）。3 讨论3.1 社区卫生综合改革整体效果提升，签约居民就诊频次、费用明显下降 大力推进家庭医生签约服务，着力推进分级诊疗制度建设，是深化医药卫生体制改革的重要任务［2］。本研究结果显示，2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分中，闵行区总得分排名靠前，优势得分项为健康管理、运行机制及EHR评级，提示闵行区在慢性病管理、全面预算管理及信息化建设方面优势明显。上海市闵行区2018年“1+1+1”签约率、60岁以上居民签约率高于2017年，签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用、签约居民社区就诊率、签约居民组合外就诊开具延处方比例低于2017年，社区门诊人次下降1.32%，社区住院人次增加0.25%，社区慢性病长处方量增加7.58%，慢性病长处方量占比增加8.91%，社区延处方量增加33.95%，延处方金额增加86.42%。充分体现通过扩大签约覆盖面及市社区综改平台管控签约服务质量，2018年社区卫生综合改革较2017年成效凸显，为有序就医、合理控费及缓解上级医院医疗服务压力起积极作用。表1 2018年上海市16个区（县）社区卫生综合改革全年得分情况（±s，分）Table 1 Annual average scores of comprehensive community healthcare reform in 16 districts，Shanghai in 2018注：EHR=电子健康档案；表中标准差0.00为修约所致区（县）名称 总得分 签约覆盖得分 就诊流向得分 频次费用得分 健康管理得分 运行机制得分 EHR评级得分金山区 76.88±3.67 14.79±0.60 12.50±0.34 14.28±1.21 13.09±1.45 21.30±3.17 0.85±0.13闵行区 76.78±2.50 13.13±0.81 10.05±0.81 10.84±1.74 14.99±0.04 24.19±0.39 3.58±0.26松江区 76.06±2.16 13.81±0.53 10.69±0.74 14.05±1.36 13.91±0.83 22.58±0.80 0.85±0.73嘉定区 74.85±2.14 14.07±0.63 10.90±0.65 14.28±1.18 12.09±2.45 22.59±0.73 0.92±0.00宝山区 74.38±2.81 14.26±0.69 10.52±0.87 11.04±1.55 14.06±0.83 22.19±0.97 2.28±1.22崇明区 73.74±1.68 14.49±0.51 9.91±0.51 13.87±1.41 14.86±0.18 20.20±0.37 0.35±0.08浦东区 72.29±9.23 11.67±2.43 11.09±2.23 13.18±2.94 14.14±1.68 22.60±2.73 0.29±1.57奉贤区 71.29±3.38 13.20±0.74 12.32±0.56 14.28±1.20 13.21±1.60 18.00±2.41 0.29±0.00徐汇区 71.08±2.21 13.66±0.86 7.80±0.56 8.29±1.71 15.00±0.00 22.7±0.58 3.73±0.15静安区 68.24±1.36 14.32±0.28 5.92±0.48 6.90±0.62 14.88±0.33 24.24±0.04 1.98±1.05虹口区 67.54±1.87 13.93±0.77 7.92±0.53 6.35±1.33 15.00±0.00 22.95±0.53 1.38±0.00普陀区 65.58±5.33 12.57±0.49 8.57±0.95 8.13±1.79 14.79±0.33 21.92±1.15 0.90±0.29青浦区 62.71±4.92 12.06±0.77 8.46±0.81 13.24±0.75 10.73±3.01 17.95±4.29 0.30±0.00杨浦区 58.71±3.65 12.69±0.57 4.58±0.73 9.36±1.83 14.29±0.61 21.18±0.97 0.12±0.00黄浦区 53.68±2.45 10.28±1.07 8.73±0.86 7.35±1.71 14.79±0.18 12.11±0.66 0.40±0.00长宁区 37.61±17.60 7.92±2.09 7.6±2.87 7.46±2.00 13.41±1.79 13.37±1.89 0.80±0.003.2 医联体服务能级较前提升，上级医院对社区技术帮扶增多 依托“复旦-闵行”“中医大-闵行”医教研协同型健康服务体系（AHS），闵行区持续推进该体系框架下的医联体建设，现已建成8个医联体、4个专科联盟和4个社会办医医联体，包括综合型医联体、中医中西医型医联体、专科型医联体、专科联盟、社会办型医联体。与2017年相比，区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数增加13.92%，其中，上海市闵行区中心医院通过“中山-闵行”医联体引入周良辅、葛均波、顾玉东院士工作站，上海市第五人民医院通过“华山-五院”医联体帮扶建立闵行医联体临检中心、综合卒中中心、中国胸痛中心等临床诊疗中心。随着市级专家进驻闵行区越来越多，区域医疗中心的医疗服务水平越来越高，与2017年相比，上级医院对社区进行技术指导次数增加4.87%，社区至上级单位进修、学习人次增加16.35%，PACS次数增加1.32%，MUSE次数增加10.91%。同时，家庭医生依托信息化技术，获得医联体内资源支持和专业支撑，为病情变化的患者提供转诊服务。与2017年相比，2018年上海市闵行区上级医院门急诊人次增加0.99%，住院人次增加6.55%。同时，社区与二、三级医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系，这是促进优质医疗资源下沉、提升基层医疗服务能力、推动建立合理有序分级诊疗模式的重要途径［3］。3.3 签约居民就诊流向需加强，非签约居民管控亦兼顾 2018年闵行区社区卫生综合改革全年总得分主要失分项为签约覆盖、就诊流向、频次费用3大指标。就诊流向包括签约居民组合内就诊率，闵行区2018年签约居民组合内就诊率比2017年低，故家庭医生需不断提升服务水平、服务理念、业务技术，鼓励家庭医生与签约居民建立对应关系，提高签约居民对家庭医生黏性，引导签约居民有序就医，为居民提供可及、便捷、高质量的医疗服务。费用频次包括本社区居民人均就诊次数、签约居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用、签约居民人均门诊费用，上海市闵行区2018年本社区居民人均就诊次数、本社区居民人均门诊费用与2017年无差异，闵行区2018年签约居民人均就诊次数、签约居民人均门诊费用低于2017年，提示家庭医生对非签约居民管控不足，故“1+1+1”签约要坚持签约与服务并进，形成长期稳定的契约服务关系［4］，使辖区内居民医疗卫生服务从整体上达到科学管控。表2 2017—2018年上海市闵行区社区卫生综合改革签约服务情况Table 2 The delivery of contracted community-based healthcare services in Shanghai's Minhang District during the comprehensive community healthcare reform in 2017—2018注：a为Z值签约居民组合外就诊开具延处方比例〔M（QR），%〕2017 10.56（4.15） 70.42±10.62 10.65±1.58 25.05±2.91 2 601.75±487.47 5 391.34±736.68 59.93（11.40） 76.64±5.69 26.00（5.00）2018 31.06（0.89） 96.10±8.39 10.23±1.50 15.95±2.24 2 590.48±365.81 3 405.15±527.25 49.40（8.48） 70.84±8.51 23.25（3.01）t（Z）值 3.180a 9.341 -1.853 -16.798 -0.157 -13.107 -3.180a -3.059 -2.691a P 值 ＜0.001 ＜0.001 0.089 ＜0.001 0.878 ＜0.001 ＜0.001 0.010 0.007年份（年）“1+1+1”签约率〔M（QR），%〕60岁以上居民签约率（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，%）本社区居民人均就诊次数（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，次）签约居民人均就诊次数（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，次）本社区居民人均门诊费用（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，元）签约居民人均门诊费用（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，元）签约居民社区就诊率〔M（QR），%〕签约居民组合内就诊率（images/BZ_59_744_1146_775_1191.png±s，%）表3 2017—2018年上海市闵行区上级医院和社区卫生服务中心医疗服务量情况Table 3 Medical workload in both higher level hospitals and community health centers in Shanghai's Minhang District，2017—2018注：a表示慢性病长处方量占比增长的百分点数上级医院 社区 社区慢性病处方 社区延处方门急诊人次（人次）年份（年） 住院人次（人次）门诊人次（人次）慢性病处方量（张）住院人次（人次）慢性病长处方量（张）慢性病长处方量占比（%）延处方量（张）延处方金额（万元）2017 5 366 946 94 865 7 949 941 3 155 1 938 490 1 141 899 58.91 163 206 3 628.73 2018 5 419 979 101 078 7 845 292 3 163 1 914 547 1 228 439 64.16 218 607 6 764.56增长率（%） 0.99 6.55 -1.32 0.25 -1.24 7.58 5.25a 33.95 86.42表4 2017—2018年上海市闵行区医联体内双向转诊量及上级医院对社区技术帮扶情况Table 4 Bi-directional referrals，and technical assistance from higher level hospitals to community hospitals within medical consortiums in Shanghai's Minhang District in 2017—2018注：A=区属医疗机构在医联体内上级医院引进专家数，B=上级医院对社区进行技术指导（包括讲座、讲课）次数，C=社区至上级单位进修、学习人次，PACS=上级医院对社区影像远程会诊，MUSE=上级医院对社区心电图远程会诊MUSE次数（人次）2017 10 866 7 261 158 226 1 456 356 117 152 100 2018 87 982 4 695 180 237 1 694 360 822 168 690增长率（%） 709.70 -35.34 13.92 4.87 16.35 1.32 10.91年份（年）上级医院对社区技术帮扶上转人次（人次）双向转诊量下转人次（人次）A（名）B（次）C（人次）PACS次数（人次）3.4 双向转诊上转明显增多，但下转不畅有待加强目前我国分级诊疗普遍存在“上转容易下转难，以单向转诊为主”的问题［5］。与2017年相比，上海市闵行区2018年上转人次增加709.70%，下转人次下降35.34%，原因可能为：（1）基层医疗卫生机构床位紧张，无足够资源和床位承接下转患者。鉴于此，闵行区将完善双向转诊机制，优化区域医疗中心功能配置，以医联体为载体，将区域医疗中心对应相应社区，构成分级诊疗网络体系；整合区域老年护理、康复医疗资源，与区域医疗中心形成双向转诊模式，为承接下转患者提供有效补充。（2）下转信息采集不完善。闵行区不断充分利用大数据、“捷医”平台及云计算等新技术，提高信息系统的科学化、智能化水平，但目前上转主要以预约挂号功能为主，患者在上级医院就诊信息并未回传共享，导致下转路径不通畅。为更好地实现区域医联体内医疗机构信息互联互通［6］，闵行区建设区域医联体双向转诊平台且已完成了运行测试，实现上级医院与基层医院共享、调阅、回传就诊信息及上级医院医师处方意见等的双向转诊闭环路径。本研究不足之处为仅围绕市社区卫生综改平台指标、医联体内双向转诊及上级医院对社区帮扶情况等来进行社区卫生服务评价，未从签约居民慢性病管理控制率、医联体内上级医院住院率及费用等应用目标角度进行评价，因此，如何建立更全面、有效的社区卫生服务评价体系有待进一步研究。综上所述，上海市闵行区通过扩大签约覆盖面、提高签约服务质量及加强医联体建设等举措，2018年在市社区综改平台中总得分排名靠前，签约率明显提高，签约居民就诊次数及门诊费用得到有效控制，长处方及延处方量明显增加，社区门诊人次减少，医联体内引进专家量、双向转诊量和上级医院对社区技术帮扶明显增多，总体上社区卫生综合改革试点实践效果突出，为建立可推广的评价体系及完善分级诊疗制度提供实践基础。针对就诊流向不足及下转不畅等问题，闵行区将不断完善工作机制，进一步扩大签约覆盖面，优化区域医疗中心医联体建设，加强基层医院转诊承载力及优化信息化平台，继续当好医改的排头兵、先行者。作者贡献:许成燕进行文章构思与设计、结果分析与解释、论文撰写与修订；马应忠进行研究实施与可行性分析、文章质量控制及审校；宦红梅进行数据搜集与整理；程佳、杭文权对研究结果进行解析，提出建议与指导。本文无利益冲突。参考文献［1］国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见［EB/OL］.（2015-09-01）［2019-09-05］.http://www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.［2］刘利群.推进家庭医生签约服务 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Practice，2016，19（25）：3003-3007.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2016.25.001.［6］臧国尧，方力争，陈丽英，等.基于区域信息化平台的以全科医生团队为基础的分级诊疗模式研究［J］.中国全科医学，2018，21（16）：1923-1926.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.16.004.ZANG G Y，FANG L Z，CHEN L Y，et al.Regional informatization platform-based hierarchical diagnosis and treatment delivery model for general practitioner team［J］.Chinese General Practice，2018，21（16）：1923-1926.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2018.16.004.

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